Gesetzliche Krankenkassen
Wenn Sie gesetzlich
krankenversichert sind, ist eine Kostenübernahme in einer
privatärztlichen Praxis nur im Ausnahmefall
möglich. Prinzipiell gibt es dafür zwei Möglichkeiten:
1) Ausnahmen aufgrund von
Unterversorgung (Kostenerstattungsverfahren im Einzelfall)
In der Theorie ist die psychotherapeutische Versorgung
in
Deutschland sichergestellt. In der Praxis sieht das mitunter anders
aus: Wartezeiten von bis zu einem Jahr weisen auf eine (politisch
gewollte) Unterversorgung hin.
Wenn Sie Ihrer gesetzlichen Krankenkasse nachweisen können, dass Sie
bei gesetzlich niedergelassenen
Psychotherapeuten unzumutbar lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssten,
könnten Sie unter Umständen auch eine Behandlung bei einem
privatärztlich tätigen Psychotherapeuten (teilweise) erstattet
bekommen. Ich stelle Ihnen dabei die therapeutischen Sitzungen wie einem privat
Versicherten in Rechnung und Sie reichen diese Rechnung bei Ihrer
gesetzlichen Kasse ein (sogenanntes Kostenerstattungsverfahren).
Hierzu
sind Sie allerdings auf die Kulanz Ihrer gesetzlichen Kasse
angewiesen - es gilt hier, hartnäckig zu verhandeln. Theoretisch haben
Sie einen Rechtsanspruch auf angemessene Versorgung im Krankheitsfall (§ 13 Abs. 3 SGB V; vgl. auch das BSG-Urteil vom 21.05.1997 (Az. 5 RKa 15/97)).
Die Kasse steht sogar in der Pflicht, Ihnen einen geeigneten Behandler zu nennen, der freie Termine hat. In
der Praxis ist dies allerdings nicht immer einfach zu verwirklichen, da es sich um eine Einzelfallentscheidung handelt, ob eine
Wartezeit für einen Patienten zumutbar ist, oder nicht. In etlichen Fällen gelingt es mir dennoch,
Ihren Anspruch auf eine Ausnahmeregelung durchzusetzen.
Immer wieder kommt es aber auch zu Ablehnungen, da es sich ja nur um eine Ausnahmeregelung handelt.
Sie erfahren eine mögliche Zustimmung Ihrer gesetzlichen Kasse weiterhin oft erst nach mehreren Monaten rückwirkend.
Es werden auch nur ca. 50-70% der Kosten übernommen. Sie müssen also prinzipiell bereit sein, selbst zu zahlen,
wenn Sie als gesetzlich Versicherter bei mir eine Psychotherapie durchführen möchten.
Seit dem Jahr 2014 funktioniert es leider kaum noch, diese Ausnahmeregelung zu nutzen, obwohl sich die Rechtslage nicht verändert hat. Deswegen stelle ich keine Anträge mehr auf Kostenerstattung bei gesetzlichen Kassen.
2) Das generelle
Kostenerstattungsverfahren
Beim generellen Kostenerstattungsverfahren entscheiden Sie sich, als gesetzlich Versicherter alle Rechnungen
jeglicher Behandler wie ein privat Versicherter zu begleichen und dann die Rechnungen Ihrer gesetzlichen Kasse einzureichen.
Prinzipiell steht Ihnen damit auch die Wahl von
privatärztlichen Praxen offen (dies ist im Gesetz ausdrücklich
gestattet), allerdings nur, wenn ihre Kasse vorher zustimmt. Eine
solche Zustimmung soll wiederum auch hier nur erteilt werden, wenn "medizinische und
soziale Gründe" dies rechtfertigen (§13 Abs. 2 SGB V). Ein solcher Grund können unzumutbare Wartezeiten bei gesetzlich abrechnenden
Psychotherapeuten sein (Ausnahmen aufgrund von Unterversorgung, siehe oben).
Auch hier kommen Sie also nicht um eine Einzelfallentscheidung herum und
das Verfahren läuft genau wie bei Punkt 1 (Ausnahmen aufgrund von Unterversorgung) beschrieben.
Zu bedenken ist weiter, dass Sie an das generelle
Kostenerstattungsverfahren
im ambulanten Bereich auch für alle anderen Behandler (Augenarzt,
Psychiater, Zahnarzt, Hausarzt etc.) für mindestens ein Jahr gebunden
sind. Die Wahl des generellen
Kostenerstattungsverfahrens bringt hier also eigentlich keine Vorteile.
Haftungshinweis
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